Formulaire

Nom:

Prenom:

Numéro de téléphone:

Numéro de portable:

Date de naissance:

Adresse de messagerie:

Opération(s):

Pour la chirurgie intime: Demandez à la patiente de ne pas venir faire son opération au moment de son cycle mensuel

Poids:

Taille:

Tabac:

Alcool:

Antécédents chirurgicaux (les opérations subies avant):

si opérations, incidents anesthésiques?:

Antécédents Médicaux (maladies chroniques et traitements):

Avez vous eu le COVID (Si Oui Depuis Quand) :

Êtes-vous vaccinée contre COVID ? —Veuillez choisir une option—OUINON

Allergies:

Sous traitement:

Nombres de grossesses / type d’accouchement:

Dernière grossesse:

Dernier allaitement:

Quel est votre mode de contraception ? —Veuillez choisir une option—Pilule contraceptiveStérilet

Quel est votre groupe sanguin ?—Veuillez choisir une option—A+A-B+B-AB+AB-O+O-

Si le patient sera accompagné

Date souhaitée pour l’opération:

Depuis quel âge avez-vous un problème de poids ?

Depuis quand êtes-vous à votre poids actuel ?

Poids maximum atteint:

Considérez-vous que votre poids soit stable ?

Combien de repas vous prenez par jour ?

Avez vous essayer des régimes auparavant:

Veuillez répondre par oui ou non

Sensation de satiété en fin de repas :

Sensation de faim en permanence :

Boulimie / Perte de contrôle :

Réveils nocturnes pour manger :

Un repas sans dessert est un problème pour vous ? —Veuillez choisir une option—OUINON

Grignotages sucrés : —Veuillez choisir une option—OUINON

Grignotages salés : —Veuillez choisir une option—OUINON

Votre alimentation est : —Veuillez choisir une option—Plutôt sucréePlutôt saléeLes deux

Maladies associées

Diabète :

Hypertension artérielle :

Cholestérol :

Apnée du sommeil :

Problèmes articulaires et osseux :

Avez vous des problèmes respiratoire (en cas de Rhinoplastie) :

Pour la chirurgie Bariatrique

Reflux gastro-œsophagien : Oui - Pas de traitementOui - Contrôlé par règles hygiéno-diététiquesOui - Contrôlé par IPPNON

Est-ce que vous ronflez fort (assez fort pour être entendu(e) à travers des portes fermées, ou pour que votre partenaire de lit vous donne des coups de coude la nuit à cause de vos ronflements) ? —Veuillez choisir une option—OUINON

Vous sentez-vous souvent fatigué(e), épuisé(e) ou somnolent(e) pendant la journée (par exemple, vous endormez-vous au volant) ? —Veuillez choisir une option—OUINON

Est-ce que quelqu'un a remarqué que vous arrêtez de respirer ou étouffez/cherchez désespérément de l’air pendant votre sommeil ? —Veuillez choisir une option—OUINON

Est-ce que vous souffrez d'hypertension artérielle ou recevez un traitement contre l'hypertension artérielle ? —Veuillez choisir une option—OUINON

Circonférence du cou ? (mesurée au niveau de la pomme d'Adam) :

Est-ce que vous arrivez à monter deux étages sans vous arrêter ? —Veuillez choisir une option—OUINON

Est-ce que vous ressentez des douleurs thoraciques quand vous réalisez un effort (marche rapide, monter un escalier, rapport sexuel) ? —Veuillez choisir une option—OUINON